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職工工傷如何就醫報銷等問題,6月1日起有章可循

信息時報 | 記者 馬澤望 通訊員 粵仁宣 | 2021-05-31 19:54:22

信息時報訊(記者 馬澤望 通訊員 粵仁宣)職工工作中遭受意外傷害,到哪里去就醫?工傷醫療費用如何報銷?醫療機構如何成為工傷保險醫療服務協議機構?工傷保險醫療服務協議機構有什么管理要求?

記者近日從廣東省社會保險基金管理局了解到,廣東從2019年7月1日起實施“六統一”的工傷保險基金省級統籌,為統一工傷保險基金省級統籌后的工傷醫療服務管理,規范協議機構的工傷醫療服務行為,提高基金使用效率,更好地保障工傷職工的工傷醫療救治權益,省人力資源社會保障廳、省衛生健康委員會聯合印發了《廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法》,自2021年6月1日起實施,針對工傷醫療就醫問題,提出了相應的政策措施。

明確工傷醫療服務管理模式

工傷醫療是工傷保險保障的重要內容,職工發生工傷時用人單位應及時采取措施使工傷職工得到及時救治,治療工傷應當在工傷保險醫療服務協議機構(以下簡稱“協議機構”)就醫,在情況緊急時可先就近急救。

工傷醫療實行“購買服務,協議管理”模式。本省行政區域內依法成立的醫療機構均可申請成為協議機構。在公開、公正、平等協商的基礎上,社保經辦機構與符合條件的醫療機構簽訂工傷保險醫療服務協議,協議管理按照分級負責原則,實行屬地管理。

明確協議機構的申請與確定

醫療機構通過現場或網上辦理方式,向所在地的社保經辦機構提出納入協議機構申請。社保經辦機構組織專家或專業機構對符合申請條件的醫療機構開展現場評估和量化評分,并與通過評估的具有獨立法人資格的醫療機構簽訂1至3年服務協議。二級及以上的醫療保險定點醫療機構,只對與醫療保險評估內容不一致的進行評估。合格的評估結果3年內有效、全省互認。實行全省統一的工傷保險服務標牌管理,明確協議續簽、中止、解除、終止等情形和有關事項。

規范協議機構的工傷醫療服務行為

協議機構提供工傷醫療服務時,應全面履行服務協議,按照醫療服務規范和醫療衛生常規,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,不得有無指征住院、掛床住院、過度醫療行為,及時準確宣傳工傷保險醫療政策和就醫結算流程,引導工傷職工有序就醫、合理轉診,提供預約掛號、移動支付、查詢打印等線上服務和自助服務等便捷服務。

提升工傷職工就醫管理服務

符合規定目錄的工傷醫療費用100%由工傷保險基金支付,工傷醫療不設封頂線。全面推進工傷醫療費用聯網結算,將聯網結算作為協議機構申請的重要資質條件和定期考核事項。打通工傷保險與醫療保險結算通道,醫療保險基金支付工傷認定前的醫療費用,工傷認定后,工傷保險基金再向醫療保險基金結算相關醫療費用。加強就醫服務指引,及時公布協議機構名單,暢通轉院手續。建立重大突發公共衛生事件工傷醫療救治保障長效機制,切實維護工傷職工合法權益。

構建閉環式協議機構監管體系

建立協議機構準入和退出機制、建立“日常監督+定期監督+專家評審”的監督管理體系,搭建“身份識別+聯網結算+智能監控”的監督管理平臺,實施“評估+考核+滿意度測評”的質量管理措施,即時監控和查處醫療機構違規行為,打造立體化工傷醫療監管新格局,維護基金安全完整。

(圖片由通訊員提供)


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